0560 44 29 61 nesmatamal35@gmail.com Boumerdès, Algérie
AR
Accompagnement d’une patiente pendant son traitement
Demande d’aide

Votre première étape vers le soutien et l’accompagnement

Les patients atteints de cancer résidant dans la wilaya de Boumerdès, ou un membre de leur famille, peuvent déposer une demande d’aide. Chaque dossier est étudié individuellement selon les besoins médicaux et sociaux et les moyens disponibles.

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Une demande claire et simpleQuatre étapes pour transmettre les informations du dossier.
Étude selon les prioritésLes commissions examinent les besoins médicaux et sociaux.
Confidentialité des informationsLes données servent uniquement à étudier la demande et à vous contacter.

Formulaire de demande d’aide

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Informations
Type d’aide
Documents
Vérification

Informations du patient et du demandeur

Saisissez des informations exactes afin que l’association puisse étudier le dossier et vous contacter.

Veuillez saisir le nom du patient.
Veuillez saisir une année valide.
Veuillez saisir un numéro valide.
Veuillez préciser le lien.
Veuillez saisir la commune.
Veuillez choisir la situation.

Quel type d’aide est demandé ?

Choisissez un type principal et décrivez précisément le besoin.

0 / 1200Veuillez saisir au moins 30 caractères.

Joindre les documents du dossier

Formats acceptés : PDF, JPG ou PNG, 5 Mo maximum par fichier.

Copie de la pièce d’identitéVeuillez joindre le document.
Certificat médicalVeuillez joindre le document.
Acte de naissanceVeuillez joindre le document.
Fiche familialeVeuillez joindre le document.
Certificat de résidenceVeuillez joindre le document.
Attestation de non-affiliation CNAS / CASNOSVeuillez joindre le document.
Relevé CCP pour veuf ou veuveVeuillez joindre le document.

Vérifier la demande avant l’envoi

Vérifiez les informations puis acceptez leur utilisation pour l’étude du dossier.

Vous devez donner votre accord avant l’envoi.